Асистанс не погодив лікування
Ви зателефонували на гарячу лінію, але допомогу не організували, перенаправили в іншу клініку або відповіли, що випадок «не страховий». Лікуватися довелося самостійно.
Медичне страхування подорожуючих
Страхові спори з медичного страхування подорожуючих за кордон
Страхова відмовила у виплаті за лікування за кордоном, занизила суму або мовчить? Розберемо вашу ситуацію безкоштовно — до 30 хвилин по телефону.
Поліс медичного страхування для виїзду за кордон купують, щоб не залишитися наодинці з рахунком закордонної клініки. Але саме на цьому етапі багато хто вперше стикається з відмовою у страховій виплаті: асистанс не погодив госпіталізацію, лікування довелося оплатити власним коштом, а страхова компанія знайшла в правилах страхування пункт, під який підвела ваш випадок. Оскаржуємо такі відмови, домагаємося стягнення страхового відшкодування в досудовому та судовому порядку.
З чим до нас звертаються
Типові ситуації у спорах за туристичним полісом
Якщо ваш випадок схожий на один із наведених — відмова страховика цілком може бути безпідставною, і це перевіряється за документами.
Лікування оплачене власним коштом
Ви оплатили клініку, ліки чи транспортування самі, зібрали рахунки — а страхова відмовляє в компенсації або тягне з розглядом заяви місяцями.
Виплату суттєво занижено
Страховик відшкодував частину витрат: «не за тарифом», «зайві призначення», «неналежно оформлені документи». Різниця між рахунком і сумою страхового відшкодування залишилася на вас.
Відмова через «хронічне»
Гострий стан перекваліфікували в загострення хронічного захворювання, яке поліс нібито не покриває, — типова підстава відмови, яку найчастіше вдається спростувати.
Не відшкодували репатріацію
Витрати на медичне транспортування, супровід або повернення додому страховик визнає «непогодженими», хоча організувати їх інакше в тій ситуації було неможливо.
Страхова мовчить
Заяву про виплату страхового відшкодування прийняли, строки минають, письмової відповіді немає. Бездіяльність страховика — це теж підстава для претензії та позову, а не привід чекати далі.
Розбір підстав
Чому відмовляють за туристичним полісом
Страхові компанії детально описують, чого поліс не покриває. Значно рідше пояснюють, що виключення з покриття не діє автоматично: страховик має довести, що воно стосується саме вашого випадку.
Загострення хронічного захворювання
Найпоширеніша підстава відмови у медичному страхуванні подорожуючих. Спростовується медичною документацією: чи був стан раптовим, чи потребував саме невідкладної допомоги, чи знав страхувальник про діагноз на момент укладення договору.
Стан алкогольного сп’яніння
Виключення діє не саме по собі: страховик має довести і факт сп’яніння, і причинний зв’язок між ним та страховим випадком. Запис у чужомовній виписці «пацієнт вживав алкоголь» таким доказом не є.
Активний відпочинок і спорт
Гірські лижі, дайвінг, мотоцикл, навіть велосипед — усе це може бути виключенням або, навпаки, входити в покриття за додатковою опцією. Ключове питання: що саме написано у вашій програмі страхування.
Не звернулися до асистансу
Договір зазвичай вимагає повідомити асистанс до звернення в клініку. Але якщо ви були непритомні, зв’язку не було або лінія не відповідала, невиконання цієї умови не є автоматичною підставою для відмови.
Планове лікування
Поліс покриває невідкладну допомогу, а не заплановане лікування. Межу між ними страховики трактують на свою користь — саме тут найчастіше й виникає предмет спору.
Неповний пакет документів
Відсутність перекладу, печатки, деталізації рахунку. Це усувний недолік: документи можна доукомплектувати, а відмову з такої підстави — оскаржити, а не приймати як остаточну.
Франшиза
Частина збитку, яку страховик не відшкодовує за договором. Перевіряємо, чи франшиза була погоджена, який її розмір і чи правильно вона застосована до вашого випадку.
Ліміт покриття і територія дії
Виплата обмежена страховою сумою, а поліс діє на визначеній території та в межах строку. Помилки страховика у розрахунку ліміту чи в трактуванні зони покриття — робочий предмет спору.
Недостовірні відомості при укладенні
Страховик заявляє, що ви приховали захворювання, купуючи поліс. Тут з’ясовуємо, чи ставилися вам взагалі відповідні запитання, чи були вони конкретними і чи знали ви про діагноз на той момент.
Не приймайте відмову як остаточну
Перевіримо підставу відмови за вашими документами
Підготовка
Які документи знадобляться
Що повніший пакет ви зберете, то точнішою буде оцінка перспектив уже на першій консультації.
- Договір страхування (поліс) і правила страхування — повний текст, а не витяг
- Письмову відмову страховика або його лист із розрахунком виплати
- Заяву про страховий випадок і підтвердження її подання
- Медичні документи закордонної клініки: виписку, діагноз, призначення
- Рахунки, чеки та підтвердження оплати лікування, ліків, транспортування
- Листування з асистансом і роздруківку дзвінків на гарячу лінію
- Закордонний паспорт із відмітками або посадкові талони
Не підписуйте зі страховиком угод про часткову виплату «за згодою сторін», доки не отримали правову оцінку: таким підписом можна закрити собі шлях до решти суми.
Показати документи адвокату Як ми можемо вам допомогти?
Часті питання
Не знайшли своє питання? Зателефонуйте — перша консультація до 30 хвилин безкоштовна, і ви отримаєте відповідь від адвоката особисто.
Наші контакти
У більшості випадків так. Відмова у виплаті страхового відшкодування — це правова позиція страховика, а не остаточне рішення: вона не позбавляє вас права вимагати виплату в досудовому чи судовому порядку.
Важливо розуміти, як розподіляється тягар доказування. Ви доводите факт настання страхового випадку та розмір збитків, які підлягають відшкодуванню. А от наявність підстав для звільнення від виплати — виключення з покриття, порушення умов договору — доводить страховик. На практиці відмови часто складаються з загального посилання на пункт правил без жодних доказів, що цей пункт стосується саме вашої ситуації.
Порядок дій простий, але послідовність має значення:
- Отримайте відмову в письмовій формі з зазначенням підстави та пункту правил страхування — усна відмова не є документом
- Зберіть повний пакет: поліс, правила страхування, медичні документи, рахунки та підтвердження оплати
- Зафіксуйте листування з асистансом і страховиком, збережіть роздруківку дзвінків
- Не підписуйте угод про часткову виплату, доки не порадитеся з адвокатом
Не обов’язково. Умова про попереднє звернення до асистансу справді є в більшості договорів, але вона оцінюється разом з обставинами: чи була у вас фізична можливість зателефонувати, чи працювала лінія, чи потребував стан негайного втручання.
Тому важливо зберегти докази спроб зв’язку — роздруківку дзвінків, скріншоти месенджерів, листування. Саме вони найчастіше й вирішують такий спір.
Так. Представництво в українському суді не потребує вашої особистої присутності: справа ведеться за довіреністю, а участь у засіданнях можлива в режимі відеоконференції. Документи передаються дистанційно, консультація проходить по телефону або в месенджері.
Перша консультація тривалістю до 30 хвилин — безкоштовна. Вартість подальшої роботи визначається за домовленістю і залежить від складності справи, суми вимоги та обсягу роботи. Умови узгоджуються до початку співпраці й фіксуються в договорі.
Адвокатське бюро «Лідії Поліщук»
Досвід, який працює на ваш результат
Медичне страхування подорожуючих — напрям, з яким до бюро звертаються найчастіше. Керуюча бюро Лідія Поліщук починала кар’єру юристом у страховій компанії: розслідування страхових подій, робота з відмовами, представництво страховика в судах. Це рідкісна перевага в такій справі — розуміти логіку другої сторони зсередини й наперед бачити, які заперечення вона висуне.
Ведемо справи по всій Україні, у тому числі для клієнтів, які зараз перебувають за кордоном. Інші напрями страхових спорів — на сторінці страхові спори.