Не погодили обстеження або операцію
Лікар призначив втручання, страховик відмовився його погоджувати або тягнув з рішенням доти, доки лікуватися стало неможливо чекати далі.
Добровільне медичне страхування
Страхові спори за договором добровільного медичного страхування
Страховик не погодив обстеження чи операцію, відмовив у покритті або не компенсував оплачене лікування? Розберемо ситуацію безкоштовно — до 30 хвилин.
Договір добровільного медичного страхування купують самостійно або отримують від роботодавця, і в обох випадках очікування те саме: у потрібний момент лікування буде оплачене. На практиці між застрахованою особою і виплатою стоїть процедура погодження, а відмова страховика формулюється мовою програми страхування — «послуга не входить до переліку», «клініка не є партнерською», «стан є хронічним». Оскаржуємо такі відмови та стягуємо вартість лікування, оплаченого власним коштом.
З чим до нас звертаються
Типові ситуації у спорах за ДМС
Відмова, сформульована посиланням на пункт програми страхування, — це ще не доведена підстава для звільнення страховика від виплати.
Лікування оплачене самостійно
Ви оплатили послуги власним коштом, бо погодження не було або стан не дозволяв чекати, а страхова компанія відмовляється компенсувати витрати.
Клініка «не партнерська»
Допомогу надали в закладі поза переліком страховика. Питання в тому, чи був у вас реальний вибір і чи не звузив страховик перелік уже після укладення договору.
Стан визнали хронічним
Страховик стверджує, що захворювання існувало до початку дії договору, і на цій підставі виводить його з покриття — навіть коли жодних підтверджень цьому немає.
Корпоративна програма від роботодавця
Поліс оформив роботодавець, а відмову отримали ви. Розбираємося, хто є страхувальником, хто вигодонабувачем і хто саме має право вимоги до страховика.
Компенсацію суттєво занижено
Страховик відшкодував частину вартості: «понад тариф», «непрофільне призначення», «дублювання послуг». Різницю запропонували залишити на вас.
Розбір підстав
Підстави відмови за ДМС і що з ними не так
Програма страхування — це умови договору, а не остаточна істина. Їх тлумачення теж є предметом спору, і сумніви в договорі приєднання тлумачаться не на користь того, хто його склав.
Послуга не входить до програми
Перевіряємо, що саме написано в програмі та правилах: чи справді послуга виключена, чи страховик тлумачить формулювання розширено на свою користь.
Період очікування
Багато договорів ДМС передбачають строк, протягом якого покриття ще не діє. З’ясовуємо, чи був такий строк погоджений, чи доведений до вас і чи правильно відлічений.
Захворювання до укладення договору
Найчастіша підстава. Доводити, що ви знали про діагноз і приховали його, має страховик — самого лише запису в медичній картці для цього замало.
Звернення без погодження
Порушення процедури погодження не завжди позбавляє права на компенсацію: оцінюється невідкладність стану та наявність у вас реальної можливості дотриматися процедури.
Ліміт за програмою вичерпано
Ліміти встановлюються на рік, на випадок або на окрему послугу. Перевіряємо правильність їх обліку — помилки в підрахунку витраченого ліміту трапляються регулярно.
Недостовірна анкета здоров’я
Страховик посилається на неправдиві відомості в анкеті. Ключове питання: чи ставилися вам конкретні запитання і чи мали ці відомості значення для оцінки ризику.
Не приймайте відмову як остаточну
Перевіримо підставу відмови за вашими документами
Підготовка
Які документи знадобляться
Для спору за ДМС критично важливий повний текст програми страхування — саме в ній містяться виключення, на які посилається страховик.
- Договір добровільного медичного страхування та програму страхування
- Правила страхування страховика в редакції, чинній на дату укладення
- Письмову відмову або лист із розрахунком часткової компенсації
- Направлення, призначення лікаря та медичну документацію
- Рахунки, чеки та підтвердження оплати медичних послуг
- Листування зі страховиком і координатором програми, записи звернень
- Анкету здоров’я, якщо вона заповнювалася при укладенні договору
Якщо поліс оформлював роботодавець — попросіть у нього копію договору та програми страхування. Без цих документів оцінити перспективу спору неможливо.
Показати документи адвокату Як ми можемо вам допомогти?
Часті питання
Не знайшли своє питання? Зателефонуйте — перша консультація до 30 хвилин безкоштовна, і ви отримаєте відповідь від адвоката особисто.
Наші контакти
Це одна з найпоширеніших ситуацій у спорах за ДМС, і вона не є безнадійною. Оцінюється сукупність обставин: чи зверталися ви за погодженням, скільки страховик його розглядав, чи дозволяв стан здоров’я чекати, чи входила сама послуга до покриття.
Ключове — зберегти докази звернення за погодженням і відмови (або мовчання) страховика, а також медичне обґрунтування невідкладності. За наявності такої бази вимога про компенсацію фактично понесених витрат є цілком робочою.
У корпоративних програмах страхувальником є роботодавець, а застрахованою особою — працівник. Право вимоги залежить від умов конкретного договору: подекуди воно належить застрахованій особі напряму, подекуди вимогу заявляє страхувальник.
Тому першим кроком ми аналізуємо сам договір і програму — і вже за результатом визначаємо, від чийого імені та в якому обсязі заявляти вимоги. Це питання варто вирішити до подання позову, а не після.
Це підстава, яку страховик має довести, а не просто заявити. Значення мають: чи існував діагноз документально до дати договору, чи знали ви про нього, чи ставилися вам відповідні запитання при укладенні і чи мала ця обставина значення для оцінки ризику.
Досить часто під «хронічне» підводять стан, який уперше діагностували вже в період дії договору. Медична документація в таких спорах є основним доказом, а за потреби призначається судова експертиза.
Так, і за ДМС це нерідко вдається. Обґрунтована досудова претензія з посиланням на конкретні пункти програми та розрахунком суми змінює для страховика картину — особливо коли відмова була сформульована шаблонно.
Якщо ж страховик наполягає на своїй позиції, готуємо позов. При цьому досудова претензія не втрачається: вона стає частиною доказової бази і підтверджує, що ви добросовісно намагалися врегулювати спір.
Перша консультація тривалістю до 30 хвилин — безкоштовна. На ній ви отримуєте оцінку перспектив і план дій. Вартість подальшої роботи визначається за домовленістю залежно від складності справи та суми вимоги й фіксується в договорі до початку співпраці.
Адвокатське бюро «Лідії Поліщук»
Чому ці спори варто вести з адвокатом
Спори за ДМС виграються не емоціями, а роботою з текстом договору: програма страхування, правила, анкета здоров’я, процедура погодження. Кожен із цих документів страховик складав сам — і саме тому неточності в них тлумачаться не на його користь.
Адвокатське бюро «Лідії Поліщук» веде страхові спори понад 12 років. Інші напрями практики — на сторінці страхові спори.